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Medizin Patienten ändern bisweilen die Dosis und Häufigkeit von Arzneimitteln – und riskieren damit schlimmstenfalls die Abhängigkeit von Pharmaka

„Das kann ein unheilvoller Cocktail sein“

Eine kleine Pille, ein Glas Wasser, einmal schlucken und bald sind die Schmerzen weg. Was so einfach klingt, hat den USA die sogenannte Opioid-Epidemie gebracht, die seit 20 Jahren durch das Land rollt. Durch Tabletten, die Ähnlichkeit mit Opium haben, wurden massenweise Menschen süchtig. Viele stiegen später auf andere Drogen um, auch auf Heroin. Irgendwann wurde es so schlimm, dass die Polizei Schockfotos zu twittern begann. Etwa von Eltern, weggetreten im Koma, während daneben der Sohn wartete.

Zuletzt gab es zwar ein leichtes Aufatmen: Die Zahl der US-Drogentoten ging 2018 erstmals seit zwei Jahrzehnten etwas zurück – aber sie liegt immer noch auf hohem Niveau. Im Jahr 2018 starben nach vorläufigen Zahlen der US-Gesundheitsbehörde CDC 68 600 Menschen an einer Überdosis Drogen. In mehr als zwei Drittel der Fälle waren Opioide der Auslöser – jene starken Medikamente, die wie Opium wirken, aber synthetisch hergestellt sind.

Auch hierzulande werden immer mehr sogenannte Opioid-Analgetika verschrieben: „Seit 2000 sind die Verordnungszahlen um das Zwei- bis Dreifache gestiegen“, sagt Gerd Glaeske. Der Pharmaexperte der Universität Bremen ist Mitautor am „Jahrbuch Sucht“. 2018 waren es 8,8 Millionen Packungen, die Ärzte den Patienten verordnet haben. Das geht aus Zahlen des Instituts für Medizinische Statistik hervor. Die Industrie setzte damit 2018 immerhin 795,8 Millionen Euro um. Das klingt erstmal viel, aber wenn man auf den Gesamtmarkt blickt, ist es ein sehr kleiner Teil: Von den rund 140 Millionen Packungen Schmerzmittel, die in Deutschland pro Jahr verkauft werden, gehen 105 Millionen ohne Rezept über den Ladentisch der Apotheke. Nur 35 Millionen werden vom Arzt verschrieben – also knapp ein Drittel. Und von denen fallen eben jene 8,8 Millionen in die Gruppe der Opioide, denen die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen „ein hohes Suchtpotenzial“ zuschreibt.

Werden diese Schmerzmittel hier zu oft verschrieben?

„Es geht nicht ums Verteufeln“, sagt Darius Chahmoradi Tabatabai. Der Psychiater und Psychotherapeut leitet die Hartmut-Spittler-Fachklinik für Entwöhnung in Berlin. Als Gutachter für die Deutsche Rentenversicherung sieht der 52-Jährige die ganze Bandbreite. „Es gibt Ärzte, die sich vorbildlich verhalten“, die über die Risiken aufklären. „Und es gibt verheerende Verläufe, wo ohne große Not frühzeitig mit Opioiden behandelt wurde und Menschen in eine schwere Abhängigkeit geraten sind“, berichtet er. In allen Fällen, wo man Schmerzen anders beeinflussen könne, rate er ab, das Opioid-Risiko einzugehen. „Denn dann haben die Menschen oft ein zweites Problem.“

Glaeske kann „anders als in den USA in Deutschland keinen dramatischen Anstieg erkennen“. Deutschland habe vielmehr Nachholbedarf gehabt, sagt er: „Die Versorgung der Menschen mit Krebserkrankungen oder anderen schweren Leiden – gerade am Ende des Lebens – war schlecht.“ Das Schaffen von Sterbe-Hospizen habe auch bei der Schmerztherapie vieles verbessert. Inzwischen werde manches aber übertrieben: Vor allem die neuen Schmerzpflaster bekämen „zu viele Menschen aus zu wenig guten Gründen“, sagt der Pharmakologe.

Wann sind starke Medikamente sinnvoll?

„Es ist gut, dass wir so viele verschiedene Schmerzmedikamente zur Verfügung haben“, sagt etwa die Schmerztherapeutin Jutta von Gierke. „Aber wir müssen sorgfältig damit umgehen und die Verordnung immer wieder überprüfen und hinterfragen.“ Ins Schmerzzentrum Rhein-Main, in dem die Anästhesiologin arbeitet, kommen Patienten mit chronischem Schmerz, die oft eine lange Leidensgeschichte mitbringen. Morphine, die ebenfalls zur Gruppe der Opioide zählen, seien „für viele Menschen ein Segen“.

Durch die Berichte aus den USA haben viele Menschen Vorbehalte gegen solche Schmerzmittel, sagt von Gierke. Keine Schmerzmittel zu geben, kann ebenso falsch sein wie zu viele oder die falschen, sagt die Frankfurter Schmerzmedizinerin.

Die Idee, die das Schmerzzentrum verfolgt, kann man so zusammenfassen: Medikamente schalten den Schmerz aus, damit der Mensch sich mehr bewegen kann. Durch die Aktivität geht der Schmerz zurück. Entspannung, Psychotherapie, Physiotherapie, Naturheilkunde ergänzen das Programm. Am Ende kann die Dosis reduziert werden.

Sind alle Schmerzmittel gefährlich?

Schmerzmittel ist nicht gleich Schmerzmittel. Die eine Gruppe sind Medikamente, die im Körper wirken, aber die Schmerzverarbeitung im Kopf nicht verändern. Viele davon sind frei verkäuflich. „Das wird immer noch unterschätzt“, sagt Tabatabai. „Sie machen nicht abhängig, sind aber doch ziemlich gefährlich, wenn man sie regelmäßig in hoher Dosis einnimmt.“ Sie wirken nicht im Gehirn, aber schädigen zum Beispiel die Nieren. Für besonders riskant hält er Medikamente, die auf das zentrale Nervensystem wirken. Benzodiazepine zum Beispiel. Fast alle Patienten, die zur Medikamenten-Entwöhnung in die Hartmut-Spittler-Klinik kommen, sind von „Benzos“ abhängig. Trotzdem sind sie die kleinste Patientengruppe: „Nur ein Prozent der Entwöhnungstherapien in Deutschland wird bei reiner Medikamentenabhängigkeit durchgeführt.“ In der Hartmut-Spittler-Klinik waren es zuletzt fünf von rund 350.

Welche schweren Probleme können auftreten?

„Bei jüngeren Menschen, die körperlich gesund sind, kann es sein, dass das Problem lange Zeit unbemerkt bleibt“, sagt Tabatabai. Ein junger Mensch, der ansonsten gesund ist, aber etwa nach einem Unfall Schmerzen hat, kann mit Opioiden lange Zeit gut zurechtkommen. Dann aber kommt ein Punkt, an dem es ernst wird. Zum Beispiel mit dem Alter: Der Stoffwechsel verändert sich, die Substanzen wirken anders, oft stärker. Oder eine andere Krankheit kommt dazu, der Patient nimmt weitere Medikamente – die Wechselwirkungen könnten fatal sein. „Opioide im Zusammenspiel mit anderen – besonders mit ebenfalls zentralnervös wirksamen – Medikamenten: Das kann ein unheilvoller Cocktail sein.“

Und wie hoch ist das Suchtpotenzial?

Für die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen sind Opiate und Opioide „nicht nur die wirkungsvollsten schmerzstillenden Substanzen, ihnen wird auch gleichzeitig das – noch vor Alkohol – stärkste suchterzeugende Potenzial zugeschrieben“. Opiate sind Mittel, deren Wirkstoffe aus natürlichem Opium (Schlafmohn) gewonnen werden; Opioide wirken ähnlich, werden aber synthetisch hergestellt.

Der Punkt ist: Wenn das Schmerzmittel zur Sucht geworden ist, geht es um etwas anderes als um den Schmerz: Die Einnahme zielt dann „auf die euphorisierende Wirkung der Substanzen“. Denn auch das gehört zu den Nebenwirkungen: „Es werden nicht nur körperliche, sondern auch seelische Schmerzen betäubt. Angst, Spannung und Unlust werden beseitigt und stattdessen stellt sich ein Gefühl von Euphorie, Zufriedenheit, Angstfreiheit sowie ein lustbetontes ekstatisches Erleben ein“, erläutern die Experten der Hauptstelle.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Abhängigkeit. Dazu gehören: starkes Verlangen, die Kontrolle geht verloren, man braucht höhere Dosen für die gleiche Wirkung, andere Themen werden vernachlässigt, der Patient nimmt Schäden in Kauf. Von Sucht spricht die WHO, „wenn mindestens drei dieser Kriterien erfüllt sind“.

Für welche Menschen ist das Risiko besonders hoch?

Gefährdet sind die Arbeitstiere. „Menschen mit sehr hoher Leistungsorientierung“, nennt sie Tabatabai. Menschen, oft männlich, oft älter, „die ihre Reserven aufgebraucht haben“. Schmerz ist ein Warnsignal. Manche Menschen jedoch überfahren dieses Signal. Die Folge: Sie reagieren zunehmend intensiver auf Schmerz, bekämpfen ihn mit Medikamenten – am Ende steht oft die Abhängigkeit.

Wie oft werden Patienten abhängig?

„Ich schätze, dass das weniger als ein Prozent der Menschen betrifft, die Opioide verschrieben bekommen“, sagt Glaeske mit Blick auf Deutschland. Das wären etwa 3 000 Patienten. Eine harte Quelle gibt es für diese Zahl nicht: Es sind hochgerechnete Werte von Schmerztherapeuten, die sowohl mit der Therapie wie mit Entzug zu tun haben. Zwar leiden 1,2 bis 1,5 Millionen Menschen in Deutschland an Arzneimittelabhängigkeit, erfährt man bei der Hauptstelle für Suchtfragen. Aber: Dabei geht es meistens um Beruhigungs- und Schlafmittel. „Aus der kurzfristigen und kontrollierten Anwendung von stark wirksamen Schmerzmittel entstehen nicht grundsätzlich Abhängigkeiten“, betont Glaeske. Hellhörig werden die Mediziner, wenn der Patient zum Beispiel ohne Rücksprache die Dosis steigert oder sich weigert, eine Alternative zu testen. Oder zu illegalen Methoden greift: Rezepte fälscht oder auf dem Schwarzmarkt kauft.

Wie kommt man raus aus der Medikamentenabhängigkeit?

Nach dem Entzug, der einige Wochen dauert, folgt die Entwöhnungsphase, die mehrere Monate brauchen kann. Dazu gehört Psychotherapie und Sport. Und vor allem eine andere Einstellung zum Schmerz: „Man muss lernen, dass man den Schmerz nicht ganz beseitigen kann, sondern dass es darum geht, mit dem Schmerz umzugehen“, sagt Tabatabei. Die Patienten üben, dass sie trotz Schmerz Dinge genießen und Freude empfinden können. Aber: „Die Rückfallgefahr ist immens hoch“, sagt der Mediziner.

Bekommen wir eventuell auch US-amerikanische Verhältnisse?

Die Situation in Deutschland ist mit den USA nicht vergleichbar, betonen Experten. Pharmafirmen dürfen dort für verschreibungspflichtige Medikamente werben. In Deutschland ist das verboten. „Die Kontrollmechanismen in Deutschland sind viel besser und intensiver“, ergänzt Experte Glaeske. Der Arzt, die Apotheke, die Kasse und eine Bundesopiumstelle „schauen da drauf.“ In den USA hat sich das Problem heute oft in die Illegalität verschoben. Auch in Deutschland gibt es eine „Dunkelziffer illegaler Konsumenten“, sagt Glaeske. „Deren Zahl kann aber nur geschätzt werden: Vielleicht erhöht sich die Gesamtzahl der Abhängigen um die Hälfte.“ 

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